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Date de départ

jour     mois      année
Date du début de l'assurance

jour     mois      année
soit
semaine(s)
Date de fin de l'assurance

jour     mois      année
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Option risques graves (4 $ par semaine): Non: Oui:

Merci de cocher la ou les cases concernant le type de voyage que vous allez effectuer :
Vol sec Location de voiture Voyage organisé

Choix de la devise pour le réglement : Euro: Dollars:

> Les Assurés
Pour chaque personne, entrez les informations suivantes.
Toutes les personnes inscrites doivent partir et revenir aux mêmes dates.

#M/Mme/MlleNomPrénomDate de Naissance
jour     mois      année
1.
2.
3.
4.

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