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País de início da viagem País de destino do viajante
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Este seguro é válido no mundo inteiro salvo em seu país de domicílio.
Data de partida

dia     mês      ano
Data de início da cobertura

dia     mês      ano
ou seja
semana(s)
Data de fim de cobertura

dia     mês      ano
> Suas opções
Opcção atividades de alto risco (4 $ por semana): Não: Sim:

Por favor assinale a casa correspondente ao tipo de viagem que vai efectuar:
Passagens aéreas somente Aluguel de carro Circuito organizado

Escolha da moeda do pagamento : Euro: Dólares:

> Os assegurados
Para cada pessoa, por favor entre os seguintes dados:
Todas as pessoas listadas devem partir e regressar nas mesmas datas.

#Sr./Sra.SobrenomeNomeData de nascimento
dia     mês      ano
1.
2.
3.
4.

> Nossas condições
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